Il trauma distorsivo del rachide cervicale, definito anche "colpo di frusta cervicale", è una patologia traumatica del distretto rachideo.

Il trauma distorsivo del rachide cervicale nosograficamente definito anche "colpo di frusta cervicale" o "cervicalgia da contraccolpo" è una patologia traumatica del suddetto distretto rachideo provocata meccanicamente da un' iperestensione del collo, seguìta da un‘iperflessione compressiva, associata o meno ad un movimento di inclinazione laterale e/o di rotazione.

Una simile sollecitazione traumatica di tipo succussivo comporta un'azione di accelerazione-decelerazione del capo con trasmissione di forze improvvise e di varia intensità con caratteristiche multidirezionali a carico delle strutture molli della regione posteriore del collo e delle articolazioni uncali e/o interapofisarie delle vertebre cervicali.

Si tratta di una lesione, di grado solo apparentemente minore, spesso sottovalutata o addirittura trascurata nell’immediatezza del trauma, ma la cui evoluzione nei giorni e/o addirittura nelle settimane successive può dar luogo a molteplici e complesse sindromi morbose clinico-funzionali.

Tali traumi a carico del rachide cervicale sono oggi molto aumentati rispetto a un ventennio passato e l'aumento è certamente proporzionale all'incremento del traffico automobilistico e motoristico e soprattutto dell'incidentalità stradale; secondo gli ultimi dati Istat, concordanti con quelli della Società Italiana di Traumatologia della Strada - SO.CI.TRAS, in Italia nell’ultimo decennio vi è stato un aumento all’incirca del 14,5% dei veicoli circolanti ed un incremento degli incidenti stradali del 28,2%; altresì si è accresciuto del 44,6% il numero dei feriti da traumi stradali, mentre l’incidenza della mortalità si è ridotta del 10,8% e ciò, soprattutto, in seguito ai notevoli miglioramenti tecnici introdotti nella sicurezza attiva e passiva dei veicoli ed alle nuove normative di legge, come l’obbligo dell’uso del casco e delle cinture di sicurezza.

Dopo i traumi cranici e quelli degli arti inferiori, il trauma distorsivo del rachide cervicale è inserito al terzo posto nella graduatoria delle lesioni della traumatologia della strada. Le strutture molli che possono essere vulnerate in un trauma del rachide cervicale sono rappresentate dal midollo spinale, dal complesso disco – radicolare, da un apparato mio-legamentoso con caratteristiche strutturali, dal sistema del simpatico cervicale con i tre gangli cervicali, dal sistema vascolare vertebrale, dal complesso dei nervi cervicali e dal plesso brachiale mentre l’apparato scheletrico del collo è raffigurato dalle vertebre del distretto cervicale rachideo con le articolazioni interapofisarie posteriori e le articolazioni uncali.

Le modalità traumatiche più frequenti dell‘incidenza di un "colpo di frusta cervicale" sono rappresentate dal tamponamento automobilistico (55% dei casi), dalle collisioni automobilistiche frontali (20%) e laterali (15%); ma vi sono inoltre, per il 10%, altre cause traumatiche come gli scontri fisici sul terreno di gioco in ambito sportivo - calcio, basket, rugby , ecc.-, tuffi, cadute a terra.

Un impatto traumatico che colpisce il rachide cervicale non è mai un trauma di poco conto, in quanto interessa una regione della colonna vertebrale particolarmente complessa sia dal punto anatomico che funzionale. Le peculiarità morfo - funzionali del suddetto distretto scheletrico, che lo differenziano notevolmente sia dagli altri segmenti rachidei che dalle altre strutture articolari, spiegano come un contraccolpo o una torsione traumatica del collo, insorti a seguito di impatti anche non violenti tra autovetture, in quanto avvenuti a bassa velocità, o dopo una caduta al suolo dalla moto o dalla bici, o dopo un tuffo in acqua mal eseguito, possano determinare a carico soprattutto delle strutture molli del rachide cervicale, degli effetti lesivi che instaurano una complessa varietà di quadri clinici, dipendenti dal diverso e variabile coinvolgimento nell'evento traumatico delle differenti formazioni anatomiche.

A prescindere dallo stretto rapporto esistente con la dinamica dell'incidente, tale traumatismo è influenzato oltre, ovviamente, all’entità della forza vulnerante trasmessa al rachide cervicale nell'azione traumatica, da altri importanti fattori quali l'elasticità e la postura delle strutture del collo al momento dell'impatto traumatico, la percezione dell'imminenza dell'urto da parte dell'investito, la posizione e le caratteristiche del poggiatesta.

Il poggiatesta rappresenta l'unico sistema valido di protezione per il rachide cervicale in quanto ne protegge le ipersollecitazioni in estensione e nel contempo esercita una funzione di sostegno del capo.

Per quanto concerne l'altro mezzo passivo di ritenuta, quale è la cintura di sicurezza, diversi studi al riguardo hanno dimostrato come tale mezzo protettivo è molto importante riguardo la prevenzione e la riduzione dei traumi cranio-facciali e dei traumi toraco-addominali, mentre non presenta alcuna utilità, né garantisce alcuna protezione per il rachide cervicale. Infatti la cintura di sicurezza determina un contenimento dei movimenti del tronco, ma non riduce la possibilità di sollecitazioni meccaniche a carico del rachide cervicale.

Però certamente con l'utilizzo di tale mezzo passivo di ritenuta sono nettamente diminuite le gravi lesioni, spesso mortali, quali i traumi toraco-addominali, i traumi cranici, maxillo-facciali e quelli degli arti.

Per comprendere la complessità dei vari quadri patologici che si possono instaurare a seguito di un colpo di frusta cervicale, è necessario fare diverse considerazioni di ordine fisiopatologico. Fra le articolazioni interapofisarie e l'apparato capsulo-mio-legamentoso del rachide cervicale esistono delle intime connessioni con strutture del collo quali l'arteria vertebrale ed il sistema del simpatico cervicale.

Occorre ricordare che l'arteria vertebrale, l'unica struttura vascolare che decorre in un contesto scheletrico, rappresenta la principale vascolarizzazione del sistema vestibolare; altresì va sottolineato che i muscoli ed i legamenti sotto-occipitali presiedono alla stabilizzazione passiva ed al controllo attivo del rachide cervicale e contribuiscono, grazie alla numerosa presenza dei propriocettori cervicali localizzati nel distretto muscolare posteriore del collo, al controllo tonico e posturale del capo, del tronco e degli arti oltre che al mantenimento dell'equilibrio.

Il sistema propriocettivo localizzato nei muscoli posteriori cervicali, vulnerato da un’entità traumatica, inviando informazioni propriocettive deformate al S.N.C. ed alterando il fisiologico programma motorio efferente, determinia un'alterazione dell'equilibrio e dell'atteggiamento posturale corporeo.

Ecco perché una lesione irritativa del sistema propriocettivo cervicale, dovuta ad una sollecitazione meccanica dell'apparato mio-legamentoso del collo, con interferenza sulle strutture afferenti a livello del sistema vestibolare, rappresenta la base patogenetica delle alterazioni delle vie vestibolo-cervico-spinali.

Un altro momento patogenetico delle sindromi di carattere otoiatrico, che si possono instaurare a seguito di un colpo di frusta cervicale, è rappresentato dalla distrazione traumatica delle strutture coinvolgenti l'arteria vertebrale, con alterazione del vaso stesso e riduzione dell'apporto ematico all'apparato uditivo con conseguenti turbe dell'equilibrio su base emodinamica.

Nella letteratura specializzata la classificazione WAD (Whipash Associated Disorders), proposta nel 1995 dalla Quebec Task Force e completata successivamente dalla stessa Scuola con altre specifiche cliniche e patologiche, rappresenta senz’altro un punto di riferimento per gli studiosi del settore.

Quella della Q.T.F. è una classificazione clinica, sulla base dei disturbi associati al colpo di frusta cervicale:

Rimanendo nell’ambito delle evenienze più frequenti della patologia distorsiva del rachide cervicale, corrispondenti alle prime tre gradualità dell’evento vulnerante, è noto che tali effetti lesivi provocano spesso dei problemi sia sintomatologici che clinico-funzionali certamente importanti; infatti, escludendo quelli di 1° grado, questi eventi traumatici determinano delle micro-lesioni delle parti molli e delle parziali lacerazioni di fibre muscolari che producono nel contesto dei tessuti capsulo e teno-mio-legamentosi della regione nucale la formazione di micro-emorragie, spesso con tendenza evolutiva, instaurando complesse sindromi con una variabilità ed un polimorfismo clinico difficilmente riscontrabili in altre patologie traumatiche.

Facendo un escursus delle manifestazioni cliniche di minor gravità che si possono verificare a seguito di un colpo di frusta cervicale, si riscontra:

La collaborazione multispecialistica tra ortopedici - fisiatri - neurologi - otoiatri - oculisti ed all’ occorrenza, chirurghi vascolari e neurochirurghi - risulta essenziale per risolvere i diversi quadri clinici, riguardanti vari distretti anatomo-funzionali, che possono derivare dalla patologia traumatica.

Molteplici sono gli accertamenti clinici e diagnostici strumentali che occorre eseguire; alcuni di routine, altri dipendenti dall’entità e dalla manifestazione clinica delle varie sindromi presenti sia nell’immediatezza che a distanza dall’evento traumatico:

Il comportamento terapeutico, logicamente differente in relazione alle diverse entità clinico-sintomatologiche, agli accertamenti strumentali, alla evoluzione delle varie sindromi, si avvale dei seguenti presìdi:

In riferimento alle diverse lesioni anatomo-patologiche ed alle manifestazioni cliniche determinate, esclusivamente a carico dell’apparato mio-capsulo-legamentoso-scheletrico del rachide cervicale, secondo le classificazioni adottate, un corretto indirizzo terapeutico, in linea generale, può essere così schematizzato:

Il trauma distorsivo del rachide cervicale in fase acuta deve essere esaminato e trattato con molta accortezza, non va assolutamente sottovalutato soprattutto in sede di Pronto Soccorso e nella prima settimana, deve essere seguìto e curato sia nei giorni che nelle settimane e, se necessario, nei mesi successivi.

Un colpo di frusta cervicale, qualora persistano delle turbe secondarie va curato e seguito per almeno 7-8 // 12 mesi; dopo tale tempo lo stato di malattia deve ritenersi concluso, in quanto si può ragionevolmente pensare ad una stabilizzazione definitiva dello stato clinico, e pertanto gli eventuali postumi persistenti possono essere definiti irreversibili e giudicati come esiti.

Le caratteristiche anatomo - funzionali delle strutture molli del rachide cervicale, la loro delicatezza e la particolare sensibilità a sollecitazioni meccaniche anche modeste, la complessità delle diverse sindromi morbose che si possono instaurare, anche a due mesi di distanza dall'evento traumatico, motivo spesso di tanti problemi di interpretazione diagnostica e fonte di continue controversie in ambito medico-legale, non significano che qualunque minima sollecitazione traumatica del collo, anche secondaria a trauma cranico non commotivo, sia sempre e comunque causa di entità cliniche e/o di stati morbosi particolari del rachide cervicale e, soprattutto, instauri di routine uno stato di invalidità temporanea a medio o lungo termine, o addirittura permanente.

Sotto il profilo medico-legale è necessario identificare e quantificare l’inabilità temporanea del paziente colpito da un tale trauma e gli eventuali riflessi negativi permanenti derivanti dal processo morboso e riflettentesi sull’integrità psico-fisica. Spesso ciò non è agevole, sia per la molteplicità delle possibili microlesioni e delle tante sindromi funzionali non sempre facilmente obiettivabili, sia per la frequente pretestuosità da indennizzo dell’infortunato.

Una lesione così particolare , come il trauma distorsivo del rachide cervicale, che può produrre una varietà di manifestazioni morbose, con complessi quadri sintomatologici, può evocare degli esiti così differenti e vari per tipologia, intensità che non possono assolutamente, in una valutazione medico-legale, essere schematizzati globalmente e genericamente.

E’ normalmente rappresentata dal periodo della immobilizzazione del rachide cervicale e/o della fase acuta sintomatologica e funzionale della patologia traumatica.

Corrispondente alla fase di mantenimento delle varie sindromi cliniche, rappresenta quel periodo di tempo necessario per la completa risoluzione dei quadri morbosi ed è caratterizzato dai vari trattamenti farmacologici e fisiochinesici riabilitativi per il ripristino delle condizioni posturali e dei meccanismi muscolari del rachide cervicale.

La guarigione clinica definitiva, che avviene in tempi variabili dipendenti dai tanti fattori legati soprattutto alla tipologia, entità ed evoluzione clinica delle lesioni, può essere normalmente stimata in un arco di tempo compreso dai 30 gg. ai 7-8 // 12 mesi dall’evento traumatico; gli eventuali postumi persistenti oltre tale tempo, ritenuto quello necessario per la conclusione dei normali tempi clinici di evoluzione della patologia, vanno giudicati realmente stabilizzati ed irreversibili.

I danni permanenti residuati al colpo di frusta cervicale vanno giudicati dopo un approfondito esame dei seguenti riscontri:

I danni residuati al colpo di frusta devono essere giudicati in maniera differenziata, facendo una rigorosa valutazione dei diversificati esiti invalidanti dipendenti sia dalle diverse caratteristiche patogenetiche ma soprattutto clinico-sintomatologiche della lesione traumatica, che dalle tante variabili incidenze che gli stessi reliquati determinano in ogni singolo individuo.

Il trauma distorsivo del rachide cervicale, classificato per frequenza al 3° posto nelle lesioni della traumatologia della strada, è una lesione apparentemente di grado minore, molto complessa, a genesi multifattoriale dai molteplici aspetti anatomo-patologici, clinico-funzionali con tali varietà di sindromi e con un tale polimorfismo sintomatologico multidisciplinare, che va trattata con approccio diagnostico e terapeutico ortopedico-fisiatrico al 60% -70% dei casi, nei restanti casi necessita di un approccio plurispecialistico ed i cui eventuali postumi vanno seguìti e trattati per un arco di tempo che va dai 7/8 ai 12 mesi prima di essere giudicati stabilizzati ed essere valutati come esiti.

In ambito medico-legale i reliquati vanno giudicati definitivi non prima di tale periodo ed una attendibile ed equa valutazione medico-legale non può e non deve essere schematica, generalizzata, e globale, deve saper distinguere i tanti casi di poco riscontro clinico, se non addirittura pretestuosi, da quelli veri e significativi, deve saper considerare ogni trauma distorsivo del rachide cervicale in maniera differente dagli altri, in base alle tante diverse peculiarità che tale patologia presenta ed alle varie e differenti sequele che possono residuare.

Prescindendo ovviamente da quei casi di dubbio significato clinico e/o tendenti alla ricerca di un indebito risarcimento, nella sempre più numerosa schiera dei traumatizzati della strada, veri o falsi, e degli inabili, seri o finti, è necessario e doveroso in una valutazione a carattere medico-legale una disamina tecnica, approfondita e scrupolosa di ogni evento traumatico allo scopo di formulare un giudizio possibilmente chiaro e definitivo, scevro soprattutto da condizionamenti ambientali, che possa sancire un equo risarcimento del danno biologico .

Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1971 presso UNIVERSITA' DI MESSINA. Iscritto all'Ordine dei Medici di Messina tesserino n° 8302.

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